様式第５０号（第５条関係）
年 月 日
（宛 先）春日市長 〒
住所 申請者
氏名 印
（被保険者との続柄： ） 電話番号（ ） −
次のとおり関係書類を添えて住宅改修費の支給を申請します。
電話番号（ ） −
円
□ 領収証（利用者負担分）
□ 改修前後の写真（日付けが確認できるもの） ※ 支給対象確認をした改修内容等に変更ある場合
□ 領収証（利用者負担分） □ 改修が必要な理由書 □ 改修費内訳書 □ 図面
□ 改修前後の写真 □ 住宅所有者の承諾書
受付印
介護保険（
居宅介護・
介護予防）
住宅改修費支給申請書（
受領委任払い用）
フリガナ 被保険者氏名
被 保 険 者 番 号
男 ・ 女 要 介 護 度
支１ ・ 支２ １ ・ ２ ・ ３ ・ ４ ・ ５ 明・大・昭 年 月 日 被 保 険 者
住 所
連 絡 先
〒 −
生 年 月 日 性 別
添 付 資 料 確 認 通 知 年 月 日 等
平成 年 月 日 第 号
